CUESTIONARIO DE SALUD PARA INGRESO A LAS INSTALACIONES DE PARQUE ARTURO MUNDET AC. (CLUB MUNDET)

Este cuestionario es con la finalidad de garantizar la seguridad física de todos nuestros usuarios ante la pandemia de COVID 19 y evitar los contagios dentro de nuestras instalaciones. La información aquí proporcionada es confidencial y será integrada al expediente de su membresía y está protegida con nuestros Avisos de Privacidad Internos. Es necesario elaborar el cuestionario de salud por cada uno de los integrantes de su membresía e indique con una X su(s) respuesta(s).

CUESTIONARIO

1.Presenta usted alguna enfermedad crónica como:

Otra (indique cuál):

2.Presenta usted sobrepeso y obesidad:

Si No

3.Si es usted mujer ¿esta embarazada o sospecha estar embarazada?:

Si No

3.1.Si es usted mujer ¿se encuentra en periodo de lactancia?:

Si No

4.En los últimos 7 días ¿ha presentado usted alguno de los siguientes síntomas? (puede marcar más de uno):

5.¿Ha estado en contacto con personas que diagnosticaron con Covid-19?:

Si No

5.1.¿Ha estado en contacto con personas que sospechan tener Covid-19?:

Si No

6.¿Se ha realizado alguna prueba para detectar si tiene Covid-19?:

Si No

6.1.¿Fue usted diagnosticado con Covid-19?:

Si No

7.Afirma usted estar en condiciones optimas de salud para utilizar las instalaciones y equipo de Club Mundet:

Si No

7.1.En caso de ser menor de edad autoriza a su hijo a usar las instalaciones y equipo de Club Mundet. Y afirma usted que su hijo está en condiciones optimas de salud:

Si No

Afirmo que mis respuestas en este cuestionario son verdaderas y deslindo a Parque Arturo Mundet A.C de cualquier asunto relacionado con mi salud o con la de mi hijo(a). Así mismo me responsabilizo del uso que le dé a las instalaciones y equipo que se encuentra en el Parque durante mi permanencia en el lugar y me apego a los protocolos y reglamentos de seguridad y salud que emita el Parque y las instituciones gubernamentales.

Att.

Nombre completo:

Tutor:

Nombre del menor: